下記入会申込書会費 に必要事項を記入の上、年会費6,000円を下記口座に振込みください。

送金先郵便為替口座 00120-0 663909 アディクション問題を考える会


場所・問い合わせ ＡＫＫ事務局 Email email@akk-jp.org
〒156 東京都世田谷区上北沢4-30-10上北沢第２コーポラス306
Tel 03-3329-0122､ Fax 03-3329-0518



入会申込書

年　 月　 日

アディクション問題を考える会　殿

　貴会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。会費は現金または下記振込口座に払込みます。

入会者 氏名 印

年齢　　　 才

自宅住所　〒

電話番号、FAX番号　　　tel ( ) - - fax ( )- -

職業

勤務先

勤務先住所　〒

電話番号、FAX番号　　　tel ( 　　　　　 ) 　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　fax ( 　　　　 　)

Email address


【注】　
1. 連絡先(自宅・勤務先)のどちらかに○印をつけてください

2. 郵送で入会申込をされる方は下記にお送りください

〒156-0057　東京都世田谷区上北沢4-30-10 上北沢第２コーポラス306
　　　　　　　　　アディクション問題を考える会 (AKK)
　　　　　　　　　Tel　03-3329-0122

3. FAXでの申込は下記のFAXにお送りください 03-3329-0518

4. 現金または振込のどちらかに○印を付けてください。

5. 振込の場合は下記振込口座にお振込み願います。
　　00120-0-663909
　　アディクション問題を考える会